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Antrag auf Ausstellung einer Amtsträgerehrenurkunde mit vergoldeter Verdienstmedaille

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Antragssteller

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Daten des zu Ehrenden

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Ausübung der Ehrenämter

Bitte geben Sie die Ehrenämter mit dem jeweiligen Zeitraum an, nach diesem Beispiel:

Ehrenamt
von XX bis XX = XX Jahre

Voraussetzung: mindestens 20 Jahre!